Vorträge von Dr. med. Wolfgang Käfferlein

• Qualitätszirkel „Sozialmedizin“ Probleme in der sozialmedizinischen Begutachtung psychiatrischer Krankheitsbilder

 

• Wirbelsäulenprobleme und Bandscheibenvorfälle: Wann ist der Neurologe gefragt und was kann er leisten?

 

• PFO-Verschluss – Neurologische Indikation

 

• Carotisstenting – Indikationsstellung aus neurologischer Sicht: OP vs. Stenting

 

• Perfusions-CT und CT-Angio: Prinzip, Indikation, klinischer Gewinn

 

• Schlaganfall – Topographische Bedeutung der neurologischen Symptomatik: Erkenntnisgewinn bei der Erstuntersuchung in der Notaufnahme

 

• Prophylaxe und Früherkennung des Schlaganfalles

 

• Akute demyelinisierende Erkrankungen des ZNS

 

• u.s.w.

Referententätigkeit Dr. Käfferlein: Zentrale Fortbildung Thüringen 2014, Arbeitstagung der Thüringer Sozialgerichtsbarkeit vom 21. bis 22. Mai 2014,

Referat: “Posttraumatische Belastungsstörung und chronische Schmerzsyndrome: zunehmende Bedeutung für die psychiatrische Begutachtung in der Renten- und Unfallversicherung”

 

 

Dr. med. Wolfgang Käfferlein in den Medien

Artikel aus der Fachzeitschrift Forum Medizinische Begutachtung 1/2010
Psychosomatische Schmerzbegutachtung – eine Kasuistik

 

Dr. med Wolfgang Käfferlein, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Medizinischer Sachverständiger cpu, Institut für Neurologisch-psychiatrische Begutachtung (INPB) Bamberg

 

Von einem Sozialgericht erhielten wir am 17.12.2009 einen Aufrag [sic!] zur Begutachtung einer 57jahrigen [sic!] Probandin. Zu klären war die neurologisch-psychiatrische Krankheitsmanifestation sowie die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben. Aufgrund der komplexen Vorgeschichte führten wir vom 20.01. bis 22.01.2010 eine stationäre Begutachtung in unserer Belegklinik durch.

 

Klinischer Sachverhalt
Die Probandin war seit Oktober 2001 arbeitsunfähig. Seit mind. 15 Jahren wurden schmerztherapeutische und psychiatrische Behandlungen durchgeführt, einschließlich mehrfacher stationärer Reha-Maßnahmen. Die Patientin trat in der aktuellen Begutachtung sehr forsch und in hohem Maße informiert auf. Sie brachte die Kriterien des American College of Rheumatology aus dem Jahr 1990 mit und wies darauf hin, dass alle 18 Punkte druckschmerzhaft seien.Der Ehemann bezieht bereits seit 1991 eine Rente wegen Erwerbsminderung.

 

Die Probandin hat eine Ausbildung als Justizsekretärin absolviert und war zuletzt in einem Amtsgericht in Thüringen beschäftigt. Der Rentenantrag wurde im Frühjahr 2004 gestellt.

 

Die Klägerin berichtete über Schmerzen im ganzen Körper, beide Arme und beide Beine seien betroffen. Außerdem wurden Schmerzen im Bereich der Kniekehle, Schwellungsgefühle in den Kniegelenken und den Handgelenken sowie einen Morgensteifigkeit berichtet. Sie fühlte sich ausgelaugt, müde, kaputt. Sie sei völlig schlaff. Die Krankheit kommt in Schüben. Mehrfache Fieberschübe werden berichtet. Sie sei traurig, niedergeschlagen.

 

Bei Erhebung der Schmerzanamnese gibt die Probandin an, dass sie Beschwerden in den Beinen, im unteren Rücken sowie in der Schulterpartie habe: ziehender Schmerz, einschießend wie stechend. Der Schmerz sei seit 2 Jahren ziemlich konstant.

Bei Analyse der Fragen zur Partizipationsaktivität werden deutliche Einschränkungen berichtet. Die somatische Untersuchung zeigte eine Probandin, die am rechten Unterarm Bandagen trug und eine Schmerzhaftigkeit am ganzen Körper angab. Eine exakte somatische Untersuchung war aufgrund der intensiven Schmerzen kaum möglich. Neurologisch fanden sich keine Ausfälle.

 

Im psychiatrischen Befund wurde deutlich, dass die innere Gefühlsbeteiligung bei der Schilderung der Schmerzen erheblich fluktuierte, z.T. intensiver Leidensdruck, dann durchaus geringerer Leidensdruck, wenn man die Probandin ablenkte.

 

In der Selbstwahrnehmung erlebte sich die Probandin als erheblich irritiert und durch die Schmerzen beeinträchtigt. Eine Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung war gegeben.

 

Weiterhin auffallend war im inhaltlichen Denken eine massive Fixierung auf die Schmerzsymptomatik bei sehr vorgebildeter Probandin. In hohem Maße ließ sich eine Fixierung auf die Diagnose der Fibromyalgie feststellen.

 

Eine depressive Symptomatik war nicht fassbar.

 

Eine Generalisierung des Schmerzsyndroms war unverkennbar. Die Probandin bot auch deutliche Zeichen der Somatisierung als Ausdruck von Affektkorrelaten.

 

Insgesamt bot die Probandin eine mäßig intelligente Persönlichkeitsstruktur, das Selbst war in seiner Autonomie eingeschränkt. Dem Selbst standen eingeschränkt regulierende Funktionen zur Verfügung, die Konfliktfähigkeit erschien eingeschränkt, die Kommunikation in Stresssituationen war erschwert, mit Hinweisen auf Impulsdurchbrüchen.

 

Der psychopathologische Befund zeige bei der Probandin bei mehrmaliger Exploration am 20.01,, 21.01. und 22.01.2010 erhebliche Schwankungen. Phasenweise wurde auch eine depressive Verstimmung geschildert, wobei aber die affektive Schwingungsbreite nicht wesentlich eingeschränkt war.

 

Die Probandin konnte sich sehr gut in den Stationsablauf unserer Belegklinik integrieren, entwickelte dann aber nach einem Konflikt mit einer Krankenschwester eine massive Verstärkung des Schmerzproblems.

 

Im Rahmen der Zusatzdiagnostik war das EEG regelrecht. Im Mini-Mental-Status-Test ergaben sich keine Auffälligkeiten. Das Beck-Depressions-Inventar sprach für eine schwere depressive Verstimmung. Im Deutschen Schmerzfragebogen der DGS wurden maximale Schmerzpunkte angegeben, d.h. während der letzten 4 Wochen und aktuell stärkster vorstellbarer Schmerz.

 

Im Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden ergaben sich Hinweise, dass eine wesentliche Einschränkung des Wohlbefindens nicht gegeben ist.

 

Auch in der modifizierten Schmerzempfindungsskala waren die Befunde als eher blande zu werten.

 

Eine subjektive Beeinträchtigung durch die Schmerzen war im Modified Pain Disability Index gegeben.

 

Ergebnis des strukturierten klinischen Diagnose-Interviews
Im SKID-I wurden die Kriterien für die Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren, DSM-IV-TR 307.80 erfüllt.

 

Weiterhin erfüllt waren die Kriterien der unspezifischen somatoformen Störung, DSM-IV-TR 300.82. Die Kriterien einer Major Depression waren nicht erfüllt.

 

Im SKID-II-Interview zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen lagen bei der Klägerin mit 5 von 8 möglichen Kriterien eine dependente Persönlichkeitsstörung vor und mit 6 von 8 möglichen kriteriumsbezogenen positiven Antworten eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung.

 

Die neurophysiologische Diagnostik in Form der magnetevozierten Potentiale, der SEP-Ableitung des N. medianus des N. tibialis sowie die Elektroneurographie motorisch und sensibel an der oberen Extremität war unauffällig.

 

Diagnostisch kamen wir auf psychiatrischem Fachgebiet zu folgenden Diagnosen:
– Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren, DSM-IV-TR 307.80
– Unspezifische somatoforme Störung, DSM-IV-TR 300.82
– Dependente Persönlichkeitsstörung, DSM-IV-TR 301.6
– Zwanghafte Persönlichkeitsstörung, DSM-IV-TR 301.4

 

Diskussion
Die gutachtliche Beurteilung dieses Falls war äußerst schwierig, da im Rahmen der bisherigen Behandlung völlig unterschiedliche Diagnosen genannt wurden.

 

Während der stationären psychosomatischen Behandlung wurde von einem Fibromyalgiesyndrom gesprochen, weiterhin wurde in einer orthopädischen Klinik von einer seronegativen chronischen Polyneuritis ausgegangen und einem diffusen Wirbelsäulensyndrom ohne Wurzelreize. Eine rheumatologische Untersuchung konnte dann eine entzündliche Gelenkerkrankung ausschließen.

 

Diese unklare diagnostische Einordnung des Krankheitsbildes setzte sich dann auch im Rahmen der fachspezifischen Begutachtungen fort:

 

Erste Begutachtung bei einem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in Thüringen am 14.06.2004: Diagnostiziert wird eine chronifizierte Neurose mit somatoformer Schmerzstörung. Eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt wird nicht gesehen.

 

Ein weiterer Facharzt für Neurologie und Psychiatrie diagnostiziert am 11.07.2005 ebenfalls ein Fibromyalgiesyndrom, fraglich eine somatoforme Schmerzstörung und sieht noch vollschichtige Einsatzfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Am 27.06.2006 wurde die Probandin dann in einer Praxis für Neurologie und Psychiatrie begutachtet, wo eine Migräne mit Aura sowie der Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert wurden. Auch hier wird noch vollschichtige Leistungsfähigkeit gesehen.

 

Eine fachpsychiatrische Begutachtung am 15.11.2006 beschreibt eine somatoforme Schmerzstörung, eine mittelgradige depressive Episode und einen atypischen Gesichtsschmerz. Die Probandin sei nur noch in der Lage, weniger als 3 Stunden täglich zu arbeiten.

 

Ein schmerztherapeutisches Gutachten in einer rheumatologischen Klinik vom 13.07.2007 beschreibt eine mittelgradige depressive Episode, ein Impingement der rechten Schulter, Migräne, Tinnitus, Restless-legs-Syndrom. Es wird hier nur noch eine Einsatzfähigkeit von weniger als 3 Stunden täglich gesehen.

 

Ein weiteres Gutachten in einer Fachklinik für Psychotherapie und Psychosomatik am 18.02.2009 diagnostiziert nun eine anhaltend somatoforme Schmerzstörung auf dem Boden einer dysthymen Persönlichkeitsanlage mit Migräne mit und ohne Aura, atypischen Gesichtsschmerz, Restless-legs-Syndrom und beidseitigem Tinnitus. Es wird jetzt noch vollschichtige Einsatzfähigkeit auf dem Arbeitsmarkt gesehen.

 

Kodierung
Größtes Problem der Vorgutachten war, dass die Diagnosen weder ICD-10- noch DSM-IV-kodiert waren. Im Rahmen dieses nun zu erstellenden ausführlichen Sozialgerichtsgutachtens ging es auch um die genaue Analyse des Beginns einer eventuellen Leistungsminderung. Diese Frage war aufgrund der mangelhaft kodierten Diagnosen nicht zu beantworten.

 

Hier wird ersichtlich, dass bei allen psychiatrischen Diagnosen und gerade bei psychosomatischen Schmerzpatienten eine Kodierung des Krankheitsbildes unverzichtbar ist. Wir haben sehr gute Erfahrungen mit DSM-IV-TR gemacht, der gerade bei psychosomatischen Schmerzpatienten weit besser anwendbar ist als der ICD-10.

 

Weiterhin war bei diesem Krankheitsbild der Klägerin zweifelsohne die Notwendigkeit eines strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV gegeben. Wir wenden in unserem Institut sowohl den SKID-I im Sinn der Achse-I-Störung, als auch den SKID-II hinsichtlich Persönlichkeitsstörungen an.

 

Gerade diese strukturierten klinischen Diagnose-Interviews ermöglichten bei der Klägerin die Klärung der Komorbidität, und machten eine Einschätzung des Schweregrades möglich. Weiterhin war es möglich, bei der Klägerin entsprechende Persönlichkeitsstörungen zu diagnostizieren, die unserer Erfahrung nach oft übersehen werden.

 

Erst durch diese exakte Kodierung nach DSM-IV-TR in Verbindung mit den strukturierten klinischen Diagnose-Interviews ist eine exakte und umfassende Diagnose dieser Krankheitsbilder möglich und vor allem ist es nur auf dieser Basis möglich, die Verlaufsdynamik der psychischen Erkrankung genau zu analysieren. Solche Maßnahmen sind auch notwendig, um eine Vergleichbarkeit psychiatrischer Begutachtungen herzustellen.

 

Nur am Rande sei vermerkt, dass durch diese exakte Diagnosekodierung auch eine Verkürzung des gerichtlichen Verfahrensablaufs möglich erscheint, die sich z. B. bei dieser Kasuistik seit über 6 Jahre [sic!] hinzieht.

 

Schlussbemerkungen
Wir haben hier eine komplizierte Kasuistik einer psychosomatischen Schmerzbegutachtung vorgestellt. Diese Begutachtungen werden von den Gerichten nach den Erfahrungen unseres Instituts immer häufiger angefordert.

 

Es existieren in diesen Fällen – wie auch im vorliegenden Fall – meist umfassende nervenärztliche und psychosomatische Vorgutachten.

 

Zur kompletten diagnostischen Erfassung des Krankheitsbildes und Analyse der Komorbidität sowie zur Verlaufsbegutachtung ist neben der DSM-IV-TR-Kodierung auch das strukturierte klinische Interview gemäß SKID-I und SKID-II dringend zu empfehlen.

 

Nur auf der Basis dieser Daten ist es möglich, psychiatrische Vorbegutachtungen entsprechend einzuordnen, den Verlauf einer psychiatrischen Erkrankung zu dokumentieren, eine psychiatrische Komorbidität zu erfassen und auch Aussagen zum Schweregrad der Erkrankung zu machen.

 

Gerade der hier vorgestellte Fall zeigt, wie variabel psychiatrische Diagnosen im Gutachterwesen noch sind.

 

Komplexe psychosomatische Schmerzbegutachten, die zunehmend angefordert werden, stellen an den Gutachter sehr hohe Anforderungen in der Beurteilung der Funktionsbeeinträchtigung und der Analyse der willentlichen Steuerbarkeit der Beschwerden. Darüber hinaus geht es um die Analyse der Konstanz und Konsistenz der Symptome während des Untersuchungszeitraumes und in Bezug zur Anamnese und zu den körperlichen Befunden. Die Auswirkung der Symptome auf Aktivität und Partizipation ist zu beurteilen.

 

Die Beantwortung dieser komplexen Fragestellung ist bei einer einmaligen Exploration nicht möglich, so dass wir bei diesen Gutachten immer eine mindestens dreitägige stationäre Begutachtung in unserer Belegklinik empfehlen, mit der Möglichkeit, die Probandin mehrfach unter Einbeziehung einer Verhaltensbeobachtung zu explorieren.

 

Auch im geschilderten Fall war nur durch dieses Vorgehen eine klare sozialmedizinische Beurteilung möglich, die schließlich zu dem Ergebnis der vollschichtigen Leistungsfähigkeit kam.

 

Forum Medizinische Begutachtung ist eine Fachzeitschrift der Gen Re Business School (Abteilung der Kölnische Rückversicherungs-Gesellschaft AG)

 

Artikel aus dem Fränkischen Tag vom 13. Oktober 2009

 

Viele offene Fragen zum Thema MS
Der Informationsbedarf war hoch: Rund 250 Interessierte besuchten die Patientenveranstaltung „Multiple Sklerose – Neuester Stand der Therapie“ im Welcome Kongress Hotel. Der Bamberger Neurologe und MS-Experte Dr. med. Boris Kallmann, Multiple Sklerose Zentrum Bamberg, berichtete über die Krankheit und den neuesten Stand der Therapie.

 

Es gibt immer noch viele offene Fragen zu der chronischen Nervenerkrankung. „Die MS ist zwar nicht heilbar, mit modernen Medikamenten können wir heute aber ein Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder sogar aufhalten“, erklärte Kallmann. „Wenn die MS früh behandelt wird, können wir die Lebensqualität vieler Patienten bewahren. Häufig können die Betroffenen trotz Erkrankung ein aktives Leben führen, also weiter arbeiten und Freizeitaktivitäten ausüben“, so der Experte.
MS ist die häufigste chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die meist im jungen Erwachsenenalter beginnt. In Deutschland sind etwa 130 000 Menschen erkrankt, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Zu den Symptomen zählen vor allem Seh- und Gleichgewichtsstörungen, Taubheitsgefühle und chronische Müdigkeit.

 

“Plötzlich scheint alles sinnlos” aus dem Fränkischen Tag
von Dr. med. Gisela Dengler, Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie in Bamberg 

 

Depressionen. Die Ursachen für die Erkrankung sind vielschichtig. Häufig stehen körperliche Beschwerden im Vordergrund. Eine genaue Diagnose setzt aufwendige Untersuchungen voraus.

 

Frage: Ich fühle mich in letzter Zeit häufig matt, habe zu nichts Lust, schleppe mich zur Arbeit und bin froh, wenn ich wieder Zuhause bin. Kann eine Depression dahinter stecken?

 

Das könnte durchaus sein. Die Depression ist ein sehr komplexes Krankheitsbild mit einer sehr weiten Verbreitung. Inzwischen zählt sie zu den häufigsten behandlungsbedürftigen Erkrankungen in der westlichen Welt. Etwa jeder zehnte Patient in einer Hausarztpraxis leidet an einer Depression. Die Menschen kommen nicht wegen, sondern mit einer Depression zum Arzt. Das Erscheinungsbild ist sehr vielfältig.

 

Häufig stehen ausschließlich körperliche Beschwerden im Vordergrund: Rückenschmerzen, Magenbeschwerden, Schwindel, Kopfschmerzen, Herzbeschwerden. Die körperlichen Begleiterscheinungen sind sehr vielfältig, verschleiern die Diagnose.

 

Erst durch aufwendige körperliche und apparative Untersuchungen stellt sich oft heraus, dass eine depressive Erkrankung zugrunde liegt. Es bedarf also einer sehr engen Zusammenarbeit zwischen Hausarzt oder Internist, der die Patienten dann dem Nervenarzt zuweist.

 

Die Ursachen sind vielschichtig, Eine Rolle können biologische Faktoren wie schwere körperliche Erkrankungen, Erschöpfungszustände nach körperlicher und seelischer Anspannung, Wochenbett und bestimmte Erkrankungen der Schilddrüse spielen.

 

Darüber hinaus können auch psycho-soziale Faktoren wie Stress, Mobbing, Trennungs- und Verlusterlebnisse, ferner sehr einschneidende Lebensereignisse wie Umzug, Berufswechsel, Arbeitslosigkeit oder Renteneintritt die Depression auslösen. Diese Stressfaktoren führen zu einer Störung der Botenstoffe im Gehirn mit der Folge, dass positive Gefühle wie Freude, Hoffnung und Glück nicht mehr empfunden werden. Der Betroffene hat nur noch negative Empfindungen. Er fühlt sich niedergeschlagen, kraftlos, mutlos und vieles mehr.

 

Das Stresshormon Cortisol ist erhöht mit der Folge von gestörtem Schlaf-/Wachrhythmus, Störung des Appetits und der Sexualität. Es gibt natürlich auch erblich bzw. genetisch bedingte Depressionen, die aber ebenfalls durch äußere Belastungen in Gang gesetzt werden.

 

Der Verlauf ist recht unterschiedlich. Ein Drittel der Patienten erleidet nur einmal im Leben eine behandlungsbedürftige Depression. Die Hauptsymptome sind depressive Stimmungen mit Interessenverlust, Freudlosigkeit, Antriebsmangel.

 

Hinzu kommen Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, vermindertes Selbstvertrauen, Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit, negative Zukunftsperspektive, Schlafstörungen, verminderter Appetit. bei schwerer Ausprägung auch Suizidgedanken oder -handlungen.

 

In Abhängigkeit von Vorliegen der Haupt- und Zusatzsymptome müssen leichte, mittelgradige und schwere Depressionen unterschieden werden, die mindestens zwei Wochen dauern.